Новости портала МЗСО

Взаимодействие с СОНКО и волонтерскими организациями

Module Load Failed:

Меры по оптимизации работы скорой медицинской помощи Свердловской области

(Из материалов научного периодического журнала "МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ" №3(79) за 2012 год)

МЕРЫ ПО ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В.П.Попов¹, Л.П.Рогожина¹., Е.В.Медведева¹, О.А.Гармаш²

¹  ГАУЗ Свердловской области «Территориальный центр медицины катастроф», Екатеринбург

²  ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России, Москва

      Проанализированы проблемы оптимизации работы скорой медицинской помощи (СМП) Свердловской области. Определены задачи по модернизации СМП и критерии, которыми следует руководствоваться при решении этих задач. Рассмотрены модели реорганизации СМП. Внесены предложения по совершенствованию организационно- методической работы территориального центра медицины катастроф (ТЦМК)  по реорганизации СМП области.

      Ключевые слова: модели реорганизации скорой медицинской помощи, Свердловская область, скорая медицинская помощь, территориальный центр медицины катастроф.

      В нашей стране период конца 50-х - начала 60-х гг. прошлого века характеризовался «револю­ционным» скачком в развитии скорой медицинской помощи (СМП) - соз­данием специализированных выезд­ных бригад СМП. Следует отметить, что мировой приоритет в организа­ции оказания специализированной СМП в догоспитальном периоде при­надлежит российской «скорой».

       В создание системы оказания спе­циализированной СМП в догоспи­тальном и госпитальном периодах за­метный вклад внесла СМП Сверд­ловской области. Необходимо отдать должное проф. Б.П.Кушелевскому, нарушившему традицию первичнос­ти стационарного звена и начавше­му реорганизацию устаревшей сис­темы оказания экстренной меди­цинской помощи (ЭМП) при инфаркте миокарда - в первую очередь, в до­госпитальном периоде. Таким обра­зом, было положено начало двухэ- тапной системе оказания ЭМП. Б.П.Кушелевский впервые в меди­цинской практике придал клиническую направленность работе врачей СМП, заложив тем самым основу консуль­тативной деятельности специалистов в догоспитальном периоде.

       По этой схеме, ставшей класси­ческой, в Екатеринбурге и других крупных российских городах, начи­ная с 60-х гт. прошлого века, стали создаваться профильные

       В настоящее время в Российской Федерации нет органа управления СМП на федеральном уровне. Так как созданный в 2005 г. координа­ционный совет СМП не выполнял воз­ложенные на него функции, за что подвергся резкой критике на Втором съезде врачей СМП, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.1 2.07 № 760 он был упразднен. Кроме того, до 2008 г. не было должности главного внештат­ного специалиста Минздравсоц­развития России по СМП. Переда­ча СМП в ведение муниципальных образований создала неравенство в возможностях оказания СМП в го­родах и сельской местности. В Рос­сийской Федерации за 20 лет ко­личество больниц СМП уменьши­лось более чем в 2 раза: в 1986 г. было 104 больницы, в 2006 г. - 47.

      Ситуация изменилась к лучшему после того, как заработал Нацио­нальный проект «Здоровье», в рам­ках выполнения которого ощутимо улучшилось материально-техничес­кое обеспечение СМП. Так, напри­мер, Свердловская область полу­чила 356 санитарных автомоби­лей, а фельдшеры и врачи СМП - стимулирующую доплату.

      Реализация Федеральной целе­вой программы (ФЦП) «Повыше­ние безопасности дорожного дви­жения в 2006-2012 годах» пред­полагает создание травмоцентров. На наш взгляд, этот вопрос требует тщательной проработки в каждом конкретном случае, так как доста­точно часто имеет место явное сме­щение акцента в сторону госпиталь­ного звена.

      В настоящее время, как никогда ра­нее, СМП нуждается в модернизации. Во-первых, это связано с принятием Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законода­тельные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального за­кона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федера­ции»» от 29.11.10 № 313-ФЗ, сог­ласно которому полномочия по ока­занию СМП передаются в ведение субъектов Российской Федерации (далее - субъекты). Во-вторых, - с раз­работкой программы модернизации госпитального звена и создания сети межмуниципальных медицинских цент­ров (ММЦ), позволяющих оптимизи­ровать маршрутизацию и профиль­ные потоки в интересах экстренных больных. Согласно приказу Минзд­равсоцразвития Свердловской об­ласти «Об организации работы меж­муниципальных медицинских центров в 2011 году» от 06.05.11 № 458-п, такие центры будут созданы на 10 тер­риториях области. Третье, что необ­ходимо иметь в виду и к чему надо го­товиться уже сейчас - это переход СМП с 2013 г. на финансирование в системе обязательного медицинс­кого страхования (ОМС).

       Какими критериями мы должны руководствоваться при решении этих задач?

       В первую очередь, это доступ­ность и качество оказания СМП с ак­центом на ургентность. Как известно, федеральных критериев оказания СМП немного. Прежде всего, имеет смысл руководствоваться критерием 20-минутной доступности выездной бригады СМП и правилом «золотого» часа поступления пациента в про­фильный стационар. (В приказе Минздравсоцразвития России от 01.1 1.04 № 179 говорится о необ­ходимости расположения станций СМП с учетом 20-минутной доступ­ности). Есть еще правило «платино­вого» получаса, но об этом говорить пока рано.

      Специалисты ГАУЗ Свердловской области «Территориальный центр медицины катастроф» (ТЦМК) проа­нализировали готовность области к проведению реформы СМП.

      Этапность системы оказания СМП.

      Оптимальной является двухэтапная, при ее невозможности - многоэтап­ная цепочка,

заканчивающаяся эта­пом специализированной меди­цинской помощи - многопрофильная областная или городская больница Екатеринбурга. В Свердловской об­ласти в пилотном варианте в качест­ве ММЦ ранее работали муници­пальные больницы в Краснотурьинс- ке, Ирбите и на некоторых других территориях.

Наша задача как организаторов здравоохранения максимально обес­печить условия для работы двух- этапной цепочки, но есть проблемы и узкие места. Как отмечала Министр здравоохранения Российской Фе­дерации В.И.Скворцова: «Второй уровень модернизации, чрезвычай­но важный для нашей страны, пред­полагает создание межмуниципаль­ных центров для оказания специа­лизированной, прежде всего экст­ренной помощи, которая имеет очень короткое «терапевтическое окно». Поэтому эти центры необходимо разместить таким образом, чтобы из каждой точки региона можно было доставить в них больного очень быст­ро - в пределах 30-40 мин».

      При выезде в г. Ирбит нами сов­местно с главным врачом ММЦ Б.К.Хафизовым был проведен ана­лиз работы ММЦ по взаимодействию с СМП прикрепленных территорий. Анализ показал, что эвакуация боль­ных на дальние расстояния фельд­шерской бригадой СМП в машине класса А ухудшает состояние па­циентов.

      На основании анализа карт вызо­вов, историй болезней по Ирбитскому ММЦ были установлены следующие показатели готовности (в баллах) от­делений СМП к работе с ММЦ.

1.    Время доезда до ММЦ: «золо­той» час - 10 баллов; до 2 ч - 5; свы­ше 2 ч - 1 балл.

2.     Обеспеченность бригадами СМП на 10 тыс. населения - 1 - 5 баллов.

       В проекте Порядка оказания СМП указано, что количество выездных бригад СМП определяется исходя из расчета: радиус до 20 км - 1 бри­гада на 10 тыс. чел.; 30 км- 1 бри­гада на 9 тыс. чел.; 40 км - 1 бригада на 8 тыс. чел.; 50 км - 1 бригада на 7тыс. чел.; радиус свыше 50 км - 1 бригада на 6 тыс. чел.

3.   Наличие специализированных выездных бригад: реанимационная бригада - 10 баллов; бригада ин­тенсивной терапии, врачебная бри­гада - 5; фельдшерская бригада в сос­таве 2 фельдшеров - 3 балла.

4.    Оснащение медицинским обо­рудованием: санитарный автомо­биль класса В и С - 1-5 баллов.

5.  Внедрение новых технологий: тромболизис, система АДИС, сис­тема навигации - 1 -5 баллов.

     Результаты анализа:

-   70% отделений СМП набрали меньше 15 баллов по шкале ММЦ - СМП;

-   около 50% отделений СМП в нас­тоящее время не могут проводить эва­куацию больных в ММЦ в соответст­вии с современными стандартами;

- особенности Свердловской об­ласти - значительная протяженность территории и неравномерная плот­ность населения; как правило, чем дальше медицинская организация от ММЦ, тем слабее ее материаль­ная база;

-  состояние СМП в больших городах существенно отличается от ее сос­тояния в средних городах и сельской местности.

     Считаем целесообразным решать проблемы СМП путем принятия об­ластных целевых программ с учетом: необходимости системного подхода к предоставлению государственной поддержки для решения проблем СМП; сложности и разнообразнос­ти указанных проблем; особенностей каждого муниципального образова­ния, а также реализации комплекса взаимосвязанных мероприятий по повышению эффективности оказания ЭМП в догоспитальном периоде.

      На заседании Совета руководи­телей СМП области была подробно проанализирована модель «Орга­низация станций СМП по управлен­ческим округам Свердловской об­ласти (5+1)». В результате обсужде­ния модель была отклонена по всем показателям.

      Рассмотрим 3 другие модели реор­ганизации СМП, при разработке которых были учтены расположе­ние ММЦ и медико-тактические ха­рактеристики различных террито­рий Свердловской области.

     Модель 1. «Организация крупных станций СМП при ММЦ с подстан­циями (филиалами) на всех прикре-- ленных к ММЦ территориях в соот­ветствии с приказом Минздравсоц- развития Свердловской области «Об организации работы межмуниципаль­ных медицинских центров в 2011 году (10+1)» от 06.05. П.№458-п.

      Модель предполагает создание в области 10 крупных станций СМП при ММЦ. На ближних к Екатерин­бургу территориях с населением свыше 50 тыс. чел. также можно соз­дать станции СМП (приказ Минздравсоцразвития России «Об ут­верждении порядка оказания скорой медицинской помощи» от 01.1 1.04 № 179). В то же время имеется воз­можность преобразовать их в при­городные подстанции станций СМП Екатеринбурга.

На этих станциях должны быть организованы специа­лизированные реанимационные бри­гады, сложных пациентов можно бу­дет госпитализировать в региональ­ные центры Екатеринбурга. Таким об­разом, всего в области нужно будет создать 15 станций СМП - 14 об­ластных и одну муниципальную в Ека­теринбурге.

      Вывод: данная модель является громоздкой и трудноуправляемой, возможна утрата  оперативности в работе бригад СМП, метод «рандеву» не подходит для отдаленных тер­риторий.

     Модель 2. «Организация отделе­ний СМП в составе ММЦ без укрупнения структур. Отсутствие самостоятельных станций СМП, перевод станций СМП в состав ММЦ».

     При реализации данной модели возникает ряд проблем: трудности с методическим руководством СМП; разрозненность отделений; затруднен­ность сбора оперативной и статистической информации; потеря станциями СМП статуса  юридического лица, которое приведет к ликвидации СМП области как таковой. В результате развитие СМП пойдет по инерционному сценарию (догоняю­щее развитие). Скорая медицинская помощь области не

сможет вы­полнить новые задачи, поставленные перед ней Минздравом России.

Внедрение новых технологий по оказанию ЭМП больным с острым коронарным синдромом, острой патологией сосудов головного мозга, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) отодвинется на несколько лет. Показатели летальности при неошажмых состояниях не изменятся. Такой путь развития не сможет обеспечить решения задач по совершенствованию организации СМП и повышению качества ее оказания населению области.

    Модель 3. «Создание станций СМП при ММЦ с подстанциями в ра­диусе 50-60 км и реанимационной бригадой на автомобиле класса С».

    Необходимость создания подстан­ций СМП в радиусе 50-60 км опре­деляется транспортной доступностью и возможностью максимально быстрой эвакуации пациентов в ММЦ. Фельд­шерская бригада подстанции СМП может начать эвакуацию тяжелого пациента в ММЦ и вызвать на себя реанимационную бригаду из центра (тактика «рандеву»). При таком расс­тоянии время эвакуации составит не более 40-50 мин, максимально - 1 ч. При большем расстоянии даже тактика «рандеву» не укладывает­ся в «золотой час». Тяжелых па­циентов с остальных территорий, на­ходящихся на расстоянии

свыше 50-60 км и прикрепленных к ММЦ, можно будет доставлять санитар­ными вертолетами или бригадами экстренного реагирования (БЭР) филиалов ТЦМК.

     Согласно приказу Минздрава России «Об организационно-мето­дическом отделе станции скорой медицинской помощи» от 14.08.02 № 265, на станции СМП должен быть создан организационно-методический отдел, который будет курировать отделения СМП всех территорий, прикрепленных к данному ММЦ, а не -олько подстанции СМП. На станции СМП должна быть создана единая диспетчерская служба, оснащенная системой АДИС. На каждой подстанции должны быть заведующий и дис­петчер по передаче вызовов бригадам; все подстанции должны поддерживать связь с центральной диспетчерской через систему АДИС.

     Для реализации модели 3 необходимо:

1.  Организовать станции СМП на базе существующих отделений СМП.

2. Сформировать 12 реанима­ционных бригад, для которых за- <упить санитарные автомобили аасса «С», предназначенные для :еанимации, интенсивной терапии, -ониторинга и эвакуации больных и пострадавших.

3. Для подстанций и отделений СМП отдаленных территорий закупить унитарные автомобили класса «В», предназначенные для эвакуации больных и пострадавших,

мониторинга и оказания ЭМП (приказ Минздрава России «Об утверждении отраслевого стандарта «Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические бования» от 14.10.02 №313).

4. Помимо обновления автопарка обходимо оснастить все сани- рные автомобили системой GPRS-навигации.

     8 июля 2010 г. Президент Рос- йской Федерации ДА.Медведев, дводя итоги заседания Совета при "резиденте по развитию информационного общества, поручил до 1 декабря 2012 г. обеспечить оснащение станций СМП системами обработки вызовов и управления бригадами СМП на базе спутниковой системы ГЛОНАСС.

5.   При каждом ММЦ создать учебные классы с тренажерами.

      Согласно территориальному стандарту организации СМП, введенному в действие распоряжением Правительства Свердловской об­ласти от 19.01.09 № 16-РП, для

непрерывного обучения медицинс­кого персонала на станциях СМП и в медицинских организациях, имею­щих отделения СМП, должны быть ор­ганизованы учебные классы с тре­нажерами для отработки алгоритмов оказания ЭМП. В настоящее время такие классы организованы только в 4 медицинских организациях.

6.   Оснастить фельдшерские бри­гады современным оборудованием.

По состоянию на 01.01.12, в Сверд­ловской области работали 353 бри­гады СМП, в том числе 234 фельд­шерские (66%).

      Согласно приказу Минздравсоцразвития «Об утверждении еди­ного квалификационного справоч­ника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характерис­тики должностей работников в сфе­ре здравоохранения» от 23.07.10 № 541-н, фельдшер скорой меди­цинской помощи «проводит сер­дечно-легочную реанимацию (зак­рытый массаж сердца с использо­ванием специальных устройств; зак­рытый массаж, сердца ручным спо­собом), автоматическую дефибрил­ляцию, санацию трахеобронхиального дерева. Обеспечивает прохо­димость верхних дыхательных путей альтернативными методами, вы­полнение интубации трахеи с при­менением комбитьюба, ларингеальной маски или трубки; коникотомию, пункцию крикотиреоидной связки».

      В связи с этим следует отметить, что в Свердловской области в 35 муни­ципальных отделениях СМП от­сутствуют аппараты для проведе­ния искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 28 отделениях - нет пуль- соксиметров. Дефибрилляторы имеют 42 подразделения, но только в 6 из них есть наружный автомати­ческий дефибриллятор, которым имеют право работать фельдшерс­кие бригады. Такое обеспечение де­лает невозможным проведение эф­фективной сердечно-легочной реа­нимации, затрудняет госпитализацию тяжелых больных.

      Считаем, что в Свердловской об­ласти наиболее предпочтительна постепенная, мягкая реформа СМП в соответствии с моделью 3. При су­ществующем материально-техни­ческом и кадровом оснащении СМП проведение резких реформ может привести к снижению качества ока­зания СМП населению области.

      Некоторые субъекты рассматри­вают модель 4 - объединение СМП на уровне субъекта (области, края]. Считаем, что в Свердловской об­ласти на данном этапе такой ва­риант невозможен. Управлять в ре­жиме реального времени объедине­нием, в которое войдут 68 подстан­ций и около 100 филиалов СМП, при современном состоянии информа­ционных сетей на территории на­шей области нереально.

      Предложения по совершенство­ванию организационно-методической работы ТЦМК по реорганизации СМП области:

1.  Разработать Положение о стан­ции СМП при ММЦ.

2.  Разработать Положение о подс­танции СМП на базе бывшего отде­ления СМП.

3.  Решить вопрос о преобразова­нии небольших отделений СМП при областных врачебных пунктах и ам­булаториях в пункты неотложной помощи.

4.  Разработать Положение о пунк­те неотложной помощи.

5. Рассчитать, какие дополнитель­ные силы и средства необходимы для организации объединенных стан­ций СМП при ММЦ.

6. Разработать алгоритм взаимо­действия станций СМП с ММЦ и пунк­тами неотложной помощи.

7.  Разработать план мероприятий по развитию отдаленных отделе­ний СМП, не вошедших на первом этапе в объединенные станции СМП при ММЦ.

     Выводы

1. Независимо от того, будут или не будут проводиться реформы, СМП нуждается в мощной финан­совой и материально-технической поддержке на всех уровнях испол­нительной власти. Учитывая предс­тоящий переход на финансирование из системы ОМС, без разработки региональной и, желательно, феде­ральной целевой программы трудно рассчитывать на успех.

2.  Необходимо на новом уровне ре­шать вопрос обеспечения СМП кад­рами, в первую очередь - врачеб­ными. Считаем целесообразным пред­ложить депутатам Государственной думы принять закон о распределении выпускников медицинских вузов, ко­торый бы предусматривал обяза­тельную трехлетнюю работу в уч­реждениях СМП врачей, обучав­шихся по бюджету. Необходимо уси­лить материальное и моральное сти­мулирование труда работников СМП с учетом риска и специфики их ра­боты, поставить вопрос о

повышении в 2-3 раза за счет бюджета субсидий врачам и фельдшерам СМП, утвер­дить

знак отличия для сотрудников СМП, который бы приравнивался к го­сударственным наградам.

3. Считаем, что в условиях Сверд­ловской области оптимальным яв­ляется пошаговый, постепенный путь реформирования (модель 3 «Созда­ние станций СМП при ММЦ с подс­танциями в радиусе 50-60 км и реа­нимационной бригадой на автомобиле класса «С»), Остальные отделения СМП до внедрения устойчивой связи, системы АДИС и сопряжения ее с на­вигационной системой должны оста­ваться в составе прежних медицинс­ких организаций.