Пути развития системы экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации (санитарной авиации) в Российской Федерации

(Из материалов научного периодического журнала "МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ" №3(79) за 2012 год)

ПУТИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЭКСТРЕННОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ (САНИТАРНОЙ АВИАЦИИ) В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

А.Н.Гулин¹, СФ-Гончаров², О.А.Гармаш², Н.А.Мотина¹

' Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва

 ² ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России, Москва

Представлены пути развития системы экстренной консультативной медицинской помощи (ЭКМП) и ме­дицинской эвакуации - МЭ (санитарной авиации) в Российской Федерации. Рассмотрены задачи, которые должна решать данная система. Приведены данные о работе отделений ЭКМП и МЭ в 2011 г., проанализированы стоящие перед ними проблемы. Представлены модели применения авиационного транспорта в целях оказания ЭКМП и проведения МЭ для территорий с различной плотностью насе­ления и разной степенью развития транспортной инфраструктуры.

 Ключевые слова: медицинская эвакуация (санитарная авиация), модели применения авиационного транспорта, санитарно-авиационная эвакуация, чрезвычайные ситуации, экстренная консультативная медицинская помощь.

В целях спасения жизни и сохранения здоровья больных и пострадавших при различных жизнеугрожающих состояниях, травмах, дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), пожарах, других чрезвычайных ситуациях (ЧС) и катастрофах и снижения смертности и инвалидизации населения Российской Федерации по поручению Правительства Российской Федерации сотрудниками Департамента  медицинской профилактики, скорой, первичной медико-санитарной помощи и санитарно-курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно со специалистами Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Министерства России и другими заинтересованными организациями прорабатывается проект создания системы оказания экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации (санитарной авиации) в Российской Федерации.

    По-нашему мнению, в задачи данной системы целе­сообразно включить решение следующих вопросов: мак­симальное приближение специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи боль­ным и пострадавшим при ДТП, пожарах и других чрез­вычайных ситуациях; возможность оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным и пост­радавшим, минуя промежуточные этапы медицинской по­мощи, особенно при ЧС; оказание первичной медико- санитарной помощи в догоспитальном периоде жителям труднодоступных и отдаленных регионов с проведе­нием, при необходимости, медицинской эвакуации в ре­гиональные и федеральные специализированные центры; доставка медицинских специалистов и специальных ме­дицинских грузов (медикаментов, аппаратуры) в меди­цинские организации, учреждения, на место ДТП, в район ЧС и другие задачи.

    В настоящее время экстренную консультативную ме­дицинскую помощь (ЭКМП) в Российской Федерации оказывают:

-     на федеральном уровне - специалисты бригад экст­ренного реагирования и авиамедицинских бригад Цент­ра экстренной консультативной медицинской помощи и ме­дицинской эвакуации (ЭКМП и МЭ) и полевого многоп­рофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России с привлече­нием бригад специализированной медицинской помощи федеральных специализированных медицинских учреж­дений Минздрава России, РАМН, ФМБА;

-     на субъектовом уровне - специалисты бригад экст­ренного реагирования отделения ЭКМП и медицинской эвакуации (МЭ) территориальных центров медицины ка­тастроф (ТЦМК) республиканских, краевых, областных больниц.

    В 2011 г. специалистами этих отделений было выпол­нено более 100 тыс. вызовов, из них около 5% - меди­цинские эвакуации больных и пострадавших в федеральные клиники (межрегиональные эвакуации). Было выполнено 13 109 санитарно-авиационных заданий (13,3% от всех эвакуаций), в том числе 2 252 (2,2%) - рейсовыми воз­душными судами. Согласно экспертным оценкам спе­циалистов по проблемам санитарной авиации, потреб­ность в санитарно-авиационной эвакуации в среднем мо­жет составить до 25-30% от общего количества выездов и колеблется в пределах от 10% в Центральном феде­ральном округе (ФО) до 90% в Дальневосточном ФО.

       В Российской Федерации функционируют более 100 фе­деральных медицинских учреждений Минздрава России, РАМН и ФМБА. В 2011 г. экстренная консультативная ме­дицинская помощь федерального уровня была оказана 5 199 взрослым и 634 детям, в том числе при выезде спе­циалистов федеральных клиник в субъекты Российской Фе­дерации - 3 631 взрослому и 238 детям, в федеральных клиниках по квотам - 1 568 взрослых и 696 детям. Пот­ребность в санитарно-авиационной эвакуации рос­сийских туристов из зарубежных стран за 8 мес 2012 г. по сравнению с 12 мес 2011 г. увеличилась в 2 раза.

       Анализ деятельности отделений экстренной консуль­тативной медицинской помощи и медицинской эвакуации показывает, что основными проблемами в организации их деятельности являются: недостаточное количество санитарно-авиационного транспорта; слабое мате­риально-техническое оснащение; дефицит подготов­ленных врачебных кадров; отсутствие современной нор­мативной правовой базы, регламентирующей оказание ЭКМП, проблемы в обеспечении специальным сани­тарным автотранспортом.

        Для санитарно-авиационной эвакуации пострадавших в ЧС авиационный транспорт предоставляет МЧС России.

        В режиме повседневной деятельности медицинские ор­ганизации (органы управления здравоохранением, тер­риториальные центры медицины катастроф) арендуют авиационный транспорт у авиакомпаний различных форм собственности. В настоящее время услуги авиа­ционного транспорта в медицинских целях закупаются в 37 субъектах Российской Федерации, которые в ос­новном находятся в Уральском, Сибирском и Дальне­восточном федеральных округах. Самолеты (24 ед.) применяются в 16 регионах, вертолеты (83 ед.) - в 34 ре­гионах. В 46 субъектах Российской Федерации авиа­ционный транспорт в интересах здравоохранения не применяется вообще.

         Для сравнения: в Германии при оказании экстренной медицинской помощи применяют около 100 вертолетов, в США - более 700.

          Применяемые в Российской Федерации воздушные суда морально и физически устарели, не адаптированы для транспортировки больных, их санитарные варианты только разрабатываются.

         Неудовлетворительно обстоит дело с обеспеченностью отделений ЭКМП и МЭ санитарным автомобильным транспортом, который необходим, в том числе, и для транспортировки пациентов из медицинских учреждений в аэропорты, на вокзалы и обратно. До 70% реанимо­билей исчерпали свой ресурс и нуждаются в замене, не­достаточно неонатологических и акушерско-гинеколо- гических реанимобилей. В северных регионах нужны транспортные средства высокой проходимости (снего- болотоходы на шинах низкого давления и гусеничные).

          На региональном уровне экстренную консультативную медицинскую помощь взрослому населению в настоящее время оказывают 66 отделений ЭКМП и МЭ террито­риальных центров медицины катастроф, 62 филиала ТЦМК, 19 отделений ЭКМП республиканских (краевых, окружных, областных) больниц.

         В результате анализа деятельности ТЦМК по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС, проведенного директором центра медицины катаст­роф Свердловской области В.П.Поповым и соавт. еще в 2006 г., было установлено, что по совокупности по­казателей, характеризующих различные аспекты дея­тельности ТЦМК, наиболее эффективной может быть приз­нана организационная модель, представляющая собой юридически самостоятельный территориальный центр ме­дицины катастроф, имеющий в своем составе бригады экстренного реагирования и отделение ЭКМП и МЭ.

         Наиболее благополучной в отношении штатной при­надлежности и структуры отделений ЭКМП и МЭ яв­ляется ситуация в Уральском ФО, где во всех субъек­тах Российской Федерации эти отделения функциони­руют в составе территориальных центров медицины ка­тастроф, а большинство центров имеют статус юриди­ческого лица. Считаем необходимым отметить, что Свердловская область была первой в Российской Фе­дерации, где еще в 1994 г. отделение ЭКМП было пе­реведено в состав ТЦМК. На базе отделения были соз­даны и успешно функционируют в настоящее время 4 от­деления ЭКМП и МЭ: одно общехирургическое и 3 уз­копрофильных отделения по наиболее востребованным направлениям: нейрохирургия, акушерство и гинеколо­гия, комбустиология. Считаем необходимым изучать и про­пагандировать опыт работы ТЦМК Свердловской области по организации и оказанию экстренной консультативной медицинской помощи, так как такой центр медицины ка­тастроф является единственным в Российской Федерации.

        Следует отметить, что для южных регионов положи­тельным образом на качество работы отделений ЭКМП и МЭ повлияло разделение Южного Федерального ок­руга на два: Южный и Северо-Кавказский. Если в 2006 г. в 13 субъектах Российской Федерации, входящих в сос­тав Южного ФО, только в 4 регионах отделения ЭКМП и МЭ входили в состав ТЦМК, имеющих статус юриди­ческого лица, то в настоящее время таких субъектов - 7. В остальных федеральных округах вопросы организа­ции деятельности отделений ЭКМП и МЭ в составе ТЦМК, к сожалению, до последнего времени решались доста­точно инертно. Некоторая положительная динамика наблюдается в Дальневосточном и Центральном ФО, где увеличилось количество ТЦМК со статусом юридического лица, в которые были переведены отделения ЭКМП и МЭ. В Северо-Западном, Приволжском федеральных окру­гах ситуация с оказанием экстренной консультативной медицинской помощи, в основном, менялась в лучшую сто­рону только в тех случаях, когда на базе отделения ЭКМП, функционирующего в областной больнице, создавался территориальный центр медицины катастроф.

        Показательно, что в субъектах Российской Федерации, где отделения ЭКМП находятся в составе областных (рес­публиканских, краевых, окружных) больниц, вопросы ор­ганизации и совершенствования оказания экстренной консультативной медицинской помощи рассматривают­ся только на уровне больниц, а на заседания региональных органов исполнительной власти не выносятся.

         Из-за отсутствия органа, координирующего оказание экстренной консультативной медицинской помощи детям, зачастую вызов к больному или пострадавшему в ЧС, ДТП ребенку замыкается на взрослом отделении ЭКМП и МЭ ТЦМК, таким образом, в 69 субъектах Российской Фе­дерации специалисты взрослых отделений ЭКМП и МЭ ТЦМК в той или иной степени участвуют в оказании экст­ренной медицинской помощи детям.

        Следует отметить, что из 44 реанимационно-консуль­тативных центров (РКЦ), функционировавших в Рос­сийской Федерации в 2006 г., в 2011 г. осталось 34. По мнению главного детского хирурга Минздрава России проф. В.М.Розинова, имея в своем составе только выезд­ные бригады детских анестезиологов-реаниматологов РКЦ не может выполнять в полном объеме основную за­дачу, стоящую перед системой охраны здоровья детей снижение уровня детской, в первую очередь младен­ческой, смертности при критических состояниях. Известнс что в структуре детской смертности доминируют 3 ос­новные причины - болезни периода новорожденности врожденные пороки развития, травмы и отравления, не необходимых условий для решения этих проблем (спе­циалистов, оборудования и т.д.) в структуре РКЦ при и> создании не предусматривалось. В результате в субъекта; Российской Федерации существуют разные РКЦ, де? тельность которых регулируется местным законода­тельством: в составе отделений анестезиологии-реани­мации, отделений экстренной консультативной меди­цинской помощи детских и взрослых региональных мно­гопрофильных больниц, в составе ТЦМК и т.д.

       Объемы и качество деятельности ТЦМК со статусом юри­дического лица и имеющих в своем составе отделения ЭКМП и МЭ, существенно превышают объем работы цент­ров медицины катастроф, входящих в структуру област­ных (республиканских, краевых) больниц, как и центров, не имеющих в своей структуре отделений ЭКМП и МЭ.

       Комплекс мероприятий по ликвидации медико-сани­тарных последствий ЧС, выполняемый такими центрами, включает в себя элементы экстремальной медицины, нап­равленной на снижение смертности и инвалидизации на­селения от ургентной патологии. Это позволяет:

-      сокращать сроки оказания медицинской помощи сельскому населению;

-     повысить возможность оказания населению специа­лизированной экстренной медицинской помощи в ре­гиональных центрах;

-    значительно сократить сроки эвакуации больных на этап специализированной медицинской помощи и улучшить условия эвакуации тяжелобольных;

-     оптимизировать работу межрайонных специализи­рованных центров, укрепить их материально-техничес­кую базу;

-    организация филиалов ТЦМК позволяет усилить меж­районный уровень службы медицины катастроф (СМК), что способствует оперативному решению задач по лик­видации медико-санитарных последствий ЧС, произо­шедших в зоне ответственности филиала.

     В свою очередь, эффективной деятельности отделений ЭКМП и МЭ, функционирующих на базе областных (рес­публиканских, краевых) больниц, как правило, пре­пятствует ряд проблем, связанных с финансированием.

      При оплате выездной работы не учитывается сложность и напряженность оказания помощи при проведении ме­дицинской эвакуации, интенсивность работы, риск при­чинения вреда здоровью сотрудникам, осуществляющим медицинскую эвакуацию. При выездах оплата произ­водится из расчета среднемесячной заработной платы. Стимулирующие выплаты за длительность выездной ра­боты не производятся.

      Время выездной работы не учитывается и при опре­делении продолжительности дополнительного отпуска.

       Таким образом, полноценное обеспечение оказания экст­ренной и консультативной медицинской помощи, меди­цинской эвакуации, медицинское обеспечение массовых мероприятий на территории субъекта крайне затруднено.

       При определении потребности в медицинском обо­рудовании не учитывается необходимость оснащения выездных бригад ЭКМП и МЭ портативной медицинской аппаратурой последних поколений.

       Экстренную консультативную медицинскую помощь детскому населению в настоящее время оказывают! 3 детс­ких отделений ЭКМП и МЭ территориальных центров ме­дицины катастроф, 44 детских отделения ЭКМП и 34 РКЦ в 78 республиканских (краевых, окружных, областных) детских больницах и выездные реанимационные брига­ды перинатальных центров. В 8 субъектах Российской Фе­дерации детские отделения ЭКМП функционируют на базе взрослых областных больниц.

        Сложившаяся ситуация, а также утверждение в Рос­сийской Федерации с 2012 г. новых медицинских кри­териев рождения, рекомендованных Всемирной орга­низацией здравоохранения, многоуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи, требующей поступления пациента в медицинские уч­реждения в возможно короткий срок, требуют разви­тия системы оказания экстренной консультативной ме­дицинской помощи, включающей санитарно-авиа- ционную эвакуацию. Эта задача особенно актуальна для труднодоступных и отдаленных районов Крайнего Се­вера, Сибири и Дальнего Востока.

        Отличительной социально-географической особен­ностью Российской Федерации по сравнению с другими странами является низкая плотность населения при са­мой большой в мире площади суши. Согласно сведениям Росстата, наиболее плотно заселены западные и цент­ральные регионы европейской части страны, но этот по­казатель ниже, чем в зарубежных странах Европы. На тер­ритории Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока, составляющей 3/4 территории России, проживает ме­нее 25% населения страны. В этих регионах плотность на­селения не превышает.

        3 чел./км2, а в некоторых из них она составляет 0,3-0,03 чел./км2. Районные центры зачастую предс­тавлены поселками с населением 4-5 тыс. чел., в посе­лениях проживает до 300 чел. и менее. Специалистами центра медицины катастроф Республики Саха (Якутия) научно доказана закономерность: чем менее доступна больница, тем больше количество санитарных заданий.

        Министерством здравоохранения и социального раз­вития Российской Федерации весной 2011 г. была соз­дана межведомственная рабочая группа по пробле­мам санитарной авиации в Российской Федерации (да­лее - рабочая фуппа), в рамках работы которой был про­веден анализ и установлена потребность субъектов Российской Федерации в вылетах санитарной авиации. Анализ зарубежных моделей оказания экстренной ме­дицинской помощи больным и пострадавшим в ЧС по­казал, что социально-географические особенности Рос­сийской Федерации не позволяют использовать зару­бежный опыт в полной мере и требуют разработки собственной модели.

         С учетом географических и климатических характе­ристик, численности населения субъектов Российской Фе­дерации, смертности, заболеваемости, транспортной дос­тупности медицинской помощи и сведений о работе от­делений ЭКМП и МЭ ТЦМК были разработаны несколько моделей применения авиационного транспорта при сохранении единства организационных и методологи­ческих принципов:

-    для регионов Крайнего Севера и приравненных к ним территорий с низкой плотностью населения и отсутствием транспортной инфраструктуры;

-    для территорий со средней плотностью населения, на­личием удаленных населенных пунктов и недостаточно развитой транспортной инфраструктурой;

-    для территорий с высокой плотностью населения и раз­витой транспортной инфраструктурой.

          При выполнении санитарно-авиационной эвакуации це­лесообразно следующее.

          В догоспитальном периоде использовать в основном вертолеты:

-    на расстояния до 200 км - легкие вертолеты типа Ка- 226; ВС-117 и ЕС-145- Германия, AW109 - Италия и др.

-    на расстояния 200-500 км - вертолеты среднего клас­са типа Ми-8, Ка-32, AW -139 - Италия и др.

         В госпитальном периоде:

-    на расстояния до 200 км - легкие вертолеты;

-    на расстояния до 400 км - средние вертолеты;

-    на расстояния свыше 400 км - среднемагистральные са­молеты с дальностью полета 3 000 км и более и дальне- магистральные самолеты с дальностью полета до 6 500 км и более.

Для федерального уровня целесообразно создать центр санитарной авиации 1 -го уровня на базе ВЦМК «Защита» с задачами ЭКМП и МЭ в Центральном фе­деральном округе, санитарно-авиационной эвакуациибольных из федеральных округов в федеральные ле­чебные учреждения г. Москвы и пострадавших (и боль­ных) из-за рубежа.

      Для межрегионального уровня целесообразно создать центры санитарной авиации 2-го уровня на базе меж­региональных центров медицины катастроф и специа­лизированных медицинских организаций федерального подчинения в регионах.

      Функции межрегионального центра для Центрально­го и Северо-Западного ФО может выполнять Центр ЭКМП и МЭ ВЦМК «Защита».

       Потребность регионов в вылетах санитарно-авиа- ционного транспорта целесообразно удовлетворять вы­летами вертолетов среднего и легкого классов.

       Приоритетными субъектами Российской Федерации для услуг вертолетов среднего типа являются, в основном, ре­гионы Сибири, Дальнего Востока, Крайнего Севера: При­морский, Хабаровский Края, Республики Саха (Якутия), Тыва, Башкортостан, Бурятия, Кемеровская, Челябинс­кая, Новосибирская области и др.

      Регионам Центрального, Южного, Северо-Кавказского федеральных округов, имеющих наиболее высокие по­казатели дорожно-транспортного травматизма (Рос­товская, Волгоградская, Московская, Воронежская об­ласти, Краснодарский край, Республика Дагестан, Че­ченская Республика, Кабардино-Балкарская Республи­ка) предпочтительно закупать услуги вертолетов легко­го класса.

     Согласно расчетам, потребность в вертолетных пло­щадках, расположенных вблизи лечебных учреждений, может составить около 700 ед.

      Членами рабочей группы по проблемам санитарной авиации была проведена работа по совершенствованию нормативной правовой базы в части оказания экстрен­ной консультативной медицинской помощи гражданам Рос­сийской Федерации и рекомендовано выделение экст­ренной консультативной медицинской помощи, вклю­чающей медицинскую эвакуацию, в отдельную форму ме­дицинской помощи.

       Согласно консолидированной позиции федеральных органов исполнительной власти представляется целе­сообразным развитие системы санитарной авиации Российской Федерации при органах управления здра­воохранением субъектов Российской Федерации и в ве­дении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

       В связи с вышеизложенным, Департаментом меди­цинской профилактики, скорой, первичной медико-са­нитарной помощи и санаторно- курортного дела Ми­нистерства здравоохранения Российской Федерации сов­местно со специалистами ВЦМК «Защита» и других заин­тересованных организаций разрабатываются мероприятия по развитию системы экстренной консультативной ме­дицинской помощи и медицинской эвакуации в Российской Федерации в государственную программу «Развитие здра­воохранения» на 2013-2020 годы.