• Цветовая схема: c c c c
  • Размер шрифтов: a a a a
  • Изображения:
    Монохромные изображения:
  • Обычная
    версия
Настройки
        ДокументыАвторские разработкиЛекарственное обеспечениеУчебные программыДля пациентовАнтикоррупционная политика

Комбустиологический реанимационно консультативный центр (ОП и ЭКМП №3)

ОП и ЭКМП №3 (КРКЦ)

Кобустиологический реанимационно-консультативный центр (КРКЦ) находится  в составе ТЦМК с  01.02.06 г. и является его структурным подразделением – отделением плановой и экстренной лечебно-консультативной медицинской помощи №3 (ОПиЭКМП №3) согласно приказу от 27 января 2006 г. №11/3. В своей деятельности КРКЦ руководствуется приказами Министерства здравоохранения Свердловской области.

Создана система экстренного и планового мониторинга за ожоговыми больными с использованием объективных критериев оценки состояния по шкале Екатеринбург-2000.  

Критерии вызова врача-консультанта ТЦМК СО

  1. Площадь термического поражения дермальными (поверхностными) ожогами 2-3 а степени составляет более 25% поверхности тела.
  2. Площадь термического поражения глубокими ожогами (3-Б – 4 ст.) более 10 % поверхности тела.
  3. Больные с электроожогами на площади 5 % и более.
  4. Комбинированная травма с преобладанием термического поражения.       

Рекомендации по ведению больного с термической травмой

  1. Рекомендуемый комплекс лабораторных исследований больных находящихся в щоке:
    • Эритроциты, гемоглобин, гематокрит. Каждые 6 часов первые сутки и каждые 12 часов в последующее время;
    • ОАК ежедневно;
    • КЩС каждые 6 часов первые сутки, затем через 12 часов;
    • ОАМ при поступлении, затем ежедневно;
    • R-графия грудной клетки на 2-3 сутки;
    • Анализ на СПИД;
    • Биохимия крови (электролиты, общий белок, мочевина, креатинин, билирубин);
    • Контроль состояния системы гемостаза.
  2. Контроль ЦВД
  3. Установка назогастрального зонда.
  4. Катетеризация мочевого пузыря (учет почасового диуреза).
  5. Установка «лучистого тепла» или тепловентилятора для поддержания в палате температуры  +26…+30°С.
  6. Подача увлажненного кислорода через носовой катетер или маску.

Рекомендации по лечению ожогового больного:

  1. Расчёт потребности в жидкости на первые сутки (Evans, 1952 г.) 3 х массу тела (кг) х  % площади ожога + 2000 мл
  2. Половину рассчитанного объёма на первые сутки вводят в первые 8 часов с момента начала инфузии. Остальное равномерными порциями в течение суток. Со вторых суток объем снижается (ориентируясь по ЦВД и диурезу) на 30%.
  3. Состав инфузата:
    В первые 10 – 12 часов коллоиды не используют. В этот период возможно использовать Инфукол, Рефортан, Стабизол (до 10-20 мл/кг)
    Не ранее 10 – 12 часа от начала инфузионной терапии применяют коллоиды (Нативные – альбумин, криоплазма). Их доля не должна превышать 25 – 50% от расчётного, стараясь использовать нативные коллоиды и препараты крахмала.
  4. Фармакологическая терапия:
    • Инотропная поддержка. Допамин – 2,5 – 7,5 мкг/кг/мин.
    • Даларгин – 30 мкг/кг/сутки, т.е. 1,15-1,5 мкг/кг/час.
    • Гепарин  100 Ед/кг в/в струйно после катетеризации вены. В последующем гепарин титруют – 10 ед/кг/час или 50 ед/кг внутривенно болюсно каждые 4 часа. Контроль – 150% АВСК, Клексан или Фраксипарин по 0,3  - 2 раза в сутки.
    • Квамател –по 20 мг в/в каждые 12 часов.
    • Трентал – 5 мл капельно 3 раза в сутки.
    • Никотиновая кислота 1% - по 2 мл капельно в смеси Сальникова с новокаином по 3-4 раза в сутки.
    • Ингибиторы протеолиза – контрикал до 100 тыс. АТЕ/сут.
    • Эуфиллин 2,4% - по 5 мл болюсно каждые 8 часов.
    • Анальгезия и седация. Тяжелообожжённый больной должен «проспать» первые 8-12 часов после травмы и транспортировку.
    • Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметозон, целестон) при крайнетяжёлом ожоговом шоке или термоингаляционном поражении дыхательных путей.
    • Дозы по 30-60 мг преднизолона каждые 6 часов болюсно до 5 дней.
    • Эссенциале в/в капельно.
    • Витамины «С» и гр. «В».
    • Актовегин до 1-3 гр. В сутки.
    • Антибиотики только при сопутствующей инфекционной патологии и/или про ОДП.

Хирургическая тактика при лечении поверхностных ожогов у взрослых.

Больным без проявления шока и шоком первой степени проводят первичный туалет ожоговой поверхности (в перевязочной удаляют инородные тела, пораженный эпидермис, рану промывают раствором антисептиков, высушивают салфетками).

По возможности, создают  стерильные условия, поддерживают температурный режим в пределах 26-30 градусов, раны ведут открытым способом. Сформированный сухой струп выполняет защитные функции.
Это достигается обработкой поверхностей 1% раствором йодопирона 2-4 раза за сутки с последующим высушиванием тепловентилятором или феном, также накладывают однослойную мазевую повязку и высушивают. Ожоги кисти 3А, 3Б, 4 степени поражения ведутся в повязках с использованием препаратов на мазевой основе, (предпочтение отдается серебросодержащим препаратам.)            

При благоприятном течении ожоги 2-й степени эпителизируются через 7-12 дней, ожоги 3-А степени за 3-4 недели. Дальнейшее отсутствие самостоятельной эпителизации свидетельствует о наличии глубоких участков повреждения.    

Альтернативой ведения ожоговых ран является закрытый способ- в повязках ( в самом начале лечения после проведения первичного туалета ожоговой поверхности ), либо осуществляется перевод в повязки в случаях, когда не представляется возможным высушить рану в ближайшие сутки и велика угроза инфицирования ни чем не защищенных ран. В таком случае, особенно при выраженном промокании повязок, необходимы ежедневные перевязки. При этом  используются повязки с левомеколем, левосином, дермазином и также стараются их высушить.   Перевязки осуществляются через день, либо каждый день.

Обязательным условием является очень тщательное отмачивание повязок слабым раствором марганца перед их удалением за 15-20 минут до планируемой перевязки, а не на перевязочном столе 3% раствором перекиси водорода, как это не редко практикуется, что очень травматично для раневых поверхностей и болезненно для пациента. Обширные ожоги и ожоги в шокогенных областях необходимо перевязывать под наркозом, или под премедикацией.

Местное лечение глубоких ожогов.

Для ускорения отторжения струпа применяют химический некролиз.  На сформировавшийся сухой струп на 8-12 сутки с момента травмы на  поверхности до 5-7 % поверхности тела поэтапно (в виду выраженного общего токсического воздействия мази) производится аппликация 40% салициловой мази толщиной 0.5 см, и закрывается  сухой повязкой. Для защиты от агрессивного действия, окружающие ткани прикрываются мазевыми салфетками. Через 2-3 дня на перевязке (желательно под наркозом) струп должен отойти, в противном случае химический некролиз повторяют еще раз). При обширных поражениях поэтапно представляется возможным освободить ожоговые поверхности от струпа и начинать подготовку гранулирующих ран к аутодеормопластике.
Безусловно наиболее рациональным в лечении ожоговой раны является скорейшее освобождение от струпа (с использованием некротома или электродеоматома ), который является причиной воспалительных реакций, приводящих к срыву адаптационных процессов. При выполнении некрэктомии преследуются две основные цели: удалить струп и ускорить готовность раны к эффективному восприятию аутодермолоскута.

Первичная хирургическая некрэктомия выполняется не позднее 5-х суток с момента травмы до развития признаков воспаления.     
Отсроченная хирургическая некрэктомия выполняется позднее 5-х суток.
Этапная хирургическая некрэктомия выполняется по частям (при обширных поражениях кожи).

После отторжения струпа применяется только повязочный метод лечения. С целью формирования полноценных грануляций стимулирующих их рост используются различные мазевые препараты для подготовки к эффективной аутодермопластике. ( Ждать самостоятельного заживления от каких-то чудесных, а порой весьма экзотических лекарственных средств не имеет смысла). Как правило, полноценные грануляции готовятся в течении 7-10 дней посредством частых перевязок.
Грануляции максимально готовые к восприятию расщепленного аутотрасплантата имеют следующий вид :

  • мелкозернистые
  • розово-красные
  • оставляют на своей поверхности четкий отпечаток нитей марли на салфетке в виде мелкой сеточки
  • не возвышаются над уровнем окружающих тканей
  • имеют розовый венчик по периферии раны
  • салфетка прилипает к ране.