• Цветовая схема: c c c c
  • Размер шрифтов: a a a a
  • Изображения:
    Монохромные изображения:
  • Обычная
    версия
Настройки
        ДокументыАвторские разработкиЛекарственное обеспечениеУчебные программыДля пациентовАнтикоррупционная политика

Меры по оптимизации работы скорой медицинской помощи Свердловской области

(Из материалов научного периодического журнала "МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ" №3(79) за 2012 год)

МЕРЫ ПО ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В.П.Попов1, Л.П.Рогожина1., Е.В.Медведева1, О.А.Гармаш2

ГБУЗ Свердловской области «Территориальный центр медицины катастроф», Екатеринбург

ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России, Москва

 

      Проанализированы проблемы оптимизации работы скорой медицинской помощи (СМП) Свердловской области. Определены задачи по модернизации СМП и критерии, которыми следует руководствоваться при решении этих задач. Рассмотрены модели реорганизации СМП. Внесены предложения по совершенствованию организационно- методической работы территориального центра медицины катастроф (ТЦМК)  по реорганизации СМП области.

      Ключевые слова: модели реорганизации скорой медицинской помощи, Свердловская область, скорая медицинская помощь, территориальный центр медицины катастроф.

 

      В нашей стране период конца 50-х - начала 60-х гг. прошлого века характеризовался «револю­ционным» скачком в развитии скорой медицинской помощи (СМП) - соз­данием специализированных выезд­ных бригад СМП. Следует отметить, что мировой приоритет в организа­ции оказания специализированной СМП в догоспитальном периоде при­надлежит российской «скорой».

       В создание системы оказания спе­циализированной СМП в догоспи­тальном и госпитальном периодах за­метный вклад внесла СМП Сверд­ловской области. Необходимо отдать должное проф. Б.П.Кушелевскому, нарушившему традицию первичнос­ти стационарного звена и начавше­му реорганизацию устаревшей сис­темы оказания экстренной меди­цинской помощи (ЭМП) при инфаркте миокарда - в первую очередь, в до­госпитальном периоде. Таким обра­зом, было положено начало двухэ- тапной системе оказания ЭМП. Б.П.Кушелевский впервые в меди­цинской практике придал клиническую направленность работе врачей СМП, заложив тем самым основу консуль­тативной деятельности специалистов в догоспитальном периоде.

       По этой схеме, ставшей класси­ческой, в Екатеринбурге и других крупных российских городах, начи­ная с 60-х гт. прошлого века, стали создаваться профильные

       В настоящее время в Российской Федерации нет органа управления СМП на федеральном уровне. Так как созданный в 2005 г. координа­ционный совет СМП не выполнял воз­ложенные на него функции, за что подвергся резкой критике на Втором съезде врачей СМП, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12.1 2.07 № 760 он был упразднен. Кроме того, до 2008 г. не было должности главного внештат­ного специалиста Минздравсоц­развития России по СМП. Переда­ча СМП в ведение муниципальных образований создала неравенство в возможностях оказания СМП в го­родах и сельской местности. В Рос­сийской Федерации за 20 лет ко­личество больниц СМП уменьши­лось более чем в 2 раза: в 1986 г. было 104 больницы, в 2006 г. - 47.

      Ситуация изменилась к лучшему после того, как заработал Нацио­нальный проект «Здоровье», в рам­ках выполнения которого ощутимо улучшилось материально-техничес­кое обеспечение СМП. Так, напри­мер, Свердловская область полу­чила 356 санитарных автомоби­лей, а фельдшеры и врачи СМП - стимулирующую доплату.

      Реализация Федеральной целе­вой программы (ФЦП) «Повыше­ние безопасности дорожного дви­жения в 2006-2012 годах» пред­полагает создание травмоцентров. На наш взгляд, этот вопрос требует тщательной проработки в каждом конкретном случае, так как доста­точно часто имеет место явное сме­щение акцента в сторону госпиталь­ного звена.

      В настоящее время, как никогда ра­нее, СМП нуждается в модернизации. Во-первых, это связано с принятием Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законода­тельные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального за­кона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федера­ции»» от 29.11.10 № 313-ФЗ, сог­ласно которому полномочия по ока­занию СМП передаются в ведение субъектов Российской Федерации (далее - субъекты). Во-вторых, - с раз­работкой программы модернизации госпитального звена и создания сети межмуниципальных медицинских цент­ров (ММЦ), позволяющих оптимизи­ровать маршрутизацию и профиль­ные потоки в интересах экстренных больных. Согласно приказу Минзд­равсоцразвития Свердловской об­ласти «Об организации работы меж­муниципальных медицинских центров в 2011 году» от 06.05.11 № 458-п, такие центры будут созданы на 10 тер­риториях области. Третье, что необ­ходимо иметь в виду и к чему надо го­товиться уже сейчас - это переход СМП с 2013 г. на финансирование в системе обязательного медицинс­кого страхования (ОМС).

       Какими критериями мы должны руководствоваться при решении этих задач?

       В первую очередь, это доступ­ность и качество оказания СМП с ак­центом на ургентность. Как известно, федеральных критериев оказания СМП немного. Прежде всего, имеет смысл руководствоваться критерием 20-минутной доступности выездной бригады СМП и правилом «золотого» часа поступления пациента в про­фильный стационар. (В приказе Минздравсоцразвития России от 01.1 1.04 № 179 говорится о необ­ходимости расположения станций СМП с учетом 20-минутной доступ­ности). Есть еще правило «платино­вого» получаса, но об этом говорить пока рано.

      Специалисты ГБУЗ Свердловской области «Территориальный центр медицины катастроф» (ТЦМК) проа­нализировали готовность области к проведению реформы СМП.

      Этапность системы оказания СМП.

      Оптимальной является двухэтапная, при ее невозможности - многоэтап­ная цепочка,

заканчивающаяся эта­пом специализированной меди­цинской помощи - многопрофильная областная или городская больница Екатеринбурга. В Свердловской об­ласти в пилотном варианте в качест­ве ММЦ ранее работали муници­пальные больницы в Краснотурьинс- ке, Ирбите и на некоторых других территориях.

Наша задача как организаторов здравоохранения максимально обес­печить условия для работы двух- этапной цепочки, но есть проблемы и узкие места. Как отмечала Министр здравоохранения Российской Фе­дерации В.И.Скворцова: «Второй уровень модернизации, чрезвычай­но важный для нашей страны, пред­полагает создание межмуниципаль­ных центров для оказания специа­лизированной, прежде всего экст­ренной помощи, которая имеет очень короткое «терапевтическое окно». Поэтому эти центры необходимо разместить таким образом, чтобы из каждой точки региона можно было доставить в них больного очень быст­ро - в пределах 30-40 мин».

      При выезде в г. Ирбит нами сов­местно с главным врачом ММЦ Б.К.Хафизовым был проведен ана­лиз работы ММЦ по взаимодействию с СМП прикрепленных территорий. Анализ показал, что эвакуация боль­ных на дальние расстояния фельд­шерской бригадой СМП в машине класса А ухудшает состояние па­циентов.

      На основании анализа карт вызо­вов, историй болезней по Ирбитскому ММЦ были установлены следующие показатели готовности (в баллах) от­делений СМП к работе с ММЦ.

1.    Время доезда до ММЦ: «золо­той» час - 10 баллов; до 2 ч - 5; свы­ше 2 ч - 1 балл.

2.     Обеспеченность бригадами СМП на 10 тыс. населения - 1 - 5 баллов.

       В проекте Порядка оказания СМП указано, что количество выездных бригад СМП определяется исходя из расчета: радиус до 20 км - 1 бри­гада на 10 тыс. чел.; 30 км- 1 бри­гада на 9 тыс. чел.; 40 км - 1 бригада на 8 тыс. чел.; 50 км - 1 бригада на 7тыс. чел.; радиус свыше 50 км - 1 бригада на 6 тыс. чел.

3.   Наличие специализированных выездных бригад: реанимационная бригада - 10 баллов; бригада ин­тенсивной терапии, врачебная бри­гада - 5; фельдшерская бригада в сос­таве 2 фельдшеров - 3 балла.

4.    Оснащение медицинским обо­рудованием: санитарный автомо­биль класса В и С - 1-5 баллов.

5.  Внедрение новых технологий: тромболизис, система АДИС, сис­тема навигации - 1 -5 баллов.

     Результаты анализа:

-   70% отделений СМП набрали меньше 15 баллов по шкале ММЦ - СМП;

-   около 50% отделений СМП в нас­тоящее время не могут проводить эва­куацию больных в ММЦ в соответст­вии с современными стандартами;

- особенности Свердловской об­ласти - значительная протяженность территории и неравномерная плот­ность населения; как правило, чем дальше медицинская организация от ММЦ, тем слабее ее материаль­ная база;

-  состояние СМП в больших городах существенно отличается от ее сос­тояния в средних городах и сельской местности.

     Считаем целесообразным решать проблемы СМП путем принятия об­ластных целевых программ с учетом: необходимости системного подхода к предоставлению государственной поддержки для решения проблем СМП; сложности и разнообразнос­ти указанных проблем; особенностей каждого муниципального образова­ния, а также реализации комплекса взаимосвязанных мероприятий по повышению эффективности оказания ЭМП в догоспитальном периоде.

      На заседании Совета руководи­телей СМП области была подробно проанализирована модель «Орга­низация станций СМП по управлен­ческим округам Свердловской об­ласти (5+1)». В результате обсужде­ния модель была отклонена по всем показателям.

      Рассмотрим 3 другие модели реор­ганизации СМП, при разработке которых были учтены расположе­ние ММЦ и медико-тактические ха­рактеристики различных террито­рий Свердловской области.

     Модель 1. «Организация крупных станций СМП при ММЦ с подстан­циями (филиалами) на всех прикре-- ленных к ММЦ территориях в соот­ветствии с приказом Минздравсоц- развития Свердловской области «Об организации работы межмуниципаль­ных медицинских центров в 2011 году (10+1)» от 06.05. П.№458-п.

      Модель предполагает создание в области 10 крупных станций СМП при ММЦ. На ближних к Екатерин­бургу территориях с населением свыше 50 тыс. чел. также можно соз­дать станции СМП (приказ Минздравсоцразвития России «Об ут­верждении порядка оказания скорой медицинской помощи» от 01.1 1.04 № 179). В то же время имеется воз­можность преобразовать их в при­городные подстанции станций СМП Екатеринбурга.

На этих станциях должны быть организованы специа­лизированные реанимационные бри­гады, сложных пациентов можно бу­дет госпитализировать в региональ­ные центры Екатеринбурга. Таким об­разом, всего в области нужно будет создать 15 станций СМП - 14 об­ластных и одну муниципальную в Ека­теринбурге.

      Вывод: данная модель является громоздкой и трудноуправляемой, возможна утрата  оперативности в работе бригад СМП, метод «рандеву» не подходит для отдаленных тер­риторий.

     Модель 2. «Организация отделе­ний СМП в составе ММЦ без укрупнения структур. Отсутствие самостоятельных станций СМП, перевод станций СМП в состав ММЦ».

     При реализации данной модели возникает ряд проблем: трудности с методическим руководством СМП; разрозненность отделений; затруднен­ность сбора оперативной и статистической информации; потеря станциями СМП статуса  юридического лица, которое приведет к ликвидации СМП области как таковой. В результате развитие СМП пойдет по инерционному сценарию (догоняю­щее развитие). Скорая медицинская помощь области не

сможет вы­полнить новые задачи, поставленные перед ней Минздравом России.

Внедрение новых технологий по оказанию ЭМП больным с острым коронарным синдромом, острой патологией сосудов головного мозга, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) отодвинется на несколько лет. Показатели летальности при неошажмых состояниях не изменятся. Такой путь развития не сможет обеспечить решения задач по совершенствованию организации СМП и повышению качества ее оказания населению области.

    Модель 3. «Создание станций СМП при ММЦ с подстанциями в ра­диусе 50-60 км и реанимационной бригадой на автомобиле класса С».

    Необходимость создания подстан­ций СМП в радиусе 50-60 км опре­деляется транспортной доступностью и возможностью максимально быстрой эвакуации пациентов в ММЦ. Фельд­шерская бригада подстанции СМП может начать эвакуацию тяжелого пациента в ММЦ и вызвать на себя реанимационную бригаду из центра (тактика «рандеву»). При таком расс­тоянии время эвакуации составит не более 40-50 мин, максимально - 1 ч. При большем расстоянии даже тактика «рандеву» не укладывает­ся в «золотой час». Тяжелых па­циентов с остальных территорий, на­ходящихся на расстоянии

свыше 50-60 км и прикрепленных к ММЦ, можно будет доставлять санитар­ными вертолетами или бригадами экстренного реагирования (БЭР) филиалов ТЦМК.

     Согласно приказу Минздрава России «Об организационно-мето­дическом отделе станции скорой медицинской помощи» от 14.08.02 № 265, на станции СМП должен быть создан организационно-методический отдел, который будет курировать отделения СМП всех территорий, прикрепленных к данному ММЦ, а не -олько подстанции СМП. На станции СМП должна быть создана единая диспетчерская служба, оснащенная системой АДИС. На каждой подстанции должны быть заведующий и дис­петчер по передаче вызовов бригадам; все подстанции должны поддерживать связь с центральной диспетчерской через систему АДИС.

     Для реализации модели 3 необходимо:

1.  Организовать станции СМП на базе существующих отделений СМП.

2. Сформировать 12 реанима­ционных бригад, для которых за- <упить санитарные автомобили аасса «С», предназначенные для :еанимации, интенсивной терапии, -ониторинга и эвакуации больных и пострадавших.

3. Для подстанций и отделений СМП отдаленных территорий закупить унитарные автомобили класса «В», предназначенные для эвакуации больных и пострадавших,

мониторинга и оказания ЭМП (приказ Минздрава России «Об утверждении отраслевого стандарта «Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические бования» от 14.10.02 №313).

4. Помимо обновления автопарка обходимо оснастить все сани- рные автомобили системой GPRS-навигации.

     8 июля 2010 г. Президент Рос- йской Федерации ДА.Медведев, дводя итоги заседания Совета при "резиденте по развитию информационного общества, поручил до 1 декабря 2012 г. обеспечить оснащение станций СМП системами обработки вызовов и управления бригадами СМП на базе спутниковой системы ГЛОНАСС.

5.   При каждом ММЦ создать учебные классы с тренажерами.

      Согласно территориальному стандарту организации СМП, введенному в действие распоряжением Правительства Свердловской об­ласти от 19.01.09 № 16-РП, для

непрерывного обучения медицинс­кого персонала на станциях СМП и в медицинских организациях, имею­щих отделения СМП, должны быть ор­ганизованы учебные классы с тре­нажерами для отработки алгоритмов оказания ЭМП. В настоящее время такие классы организованы только в 4 медицинских организациях.

6.   Оснастить фельдшерские бри­гады современным оборудованием.

По состоянию на 01.01.12, в Сверд­ловской области работали 353 бри­гады СМП, в том числе 234 фельд­шерские (66%).

      Согласно приказу Минздравсоцразвития «Об утверждении еди­ного квалификационного справоч­ника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характерис­тики должностей работников в сфе­ре здравоохранения» от 23.07.10 № 541-н, фельдшер скорой меди­цинской помощи «проводит сер­дечно-легочную реанимацию (зак­рытый массаж сердца с использо­ванием специальных устройств; зак­рытый массаж, сердца ручным спо­собом), автоматическую дефибрил­ляцию, санацию трахеобронхиального дерева. Обеспечивает прохо­димость верхних дыхательных путей альтернативными методами, вы­полнение интубации трахеи с при­менением комбитьюба, ларингеальной маски или трубки; коникотомию, пункцию крикотиреоидной связки».

      В связи с этим следует отметить, что в Свердловской области в 35 муни­ципальных отделениях СМП от­сутствуют аппараты для проведе­ния искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 28 отделениях - нет пуль- соксиметров. Дефибрилляторы имеют 42 подразделения, но только в 6 из них есть наружный автомати­ческий дефибриллятор, которым имеют право работать фельдшерс­кие бригады. Такое обеспечение де­лает невозможным проведение эф­фективной сердечно-легочной реа­нимации, затрудняет госпитализацию тяжелых больных.

      Считаем, что в Свердловской об­ласти наиболее предпочтительна постепенная, мягкая реформа СМП в соответствии с моделью 3. При су­ществующем материально-техни­ческом и кадровом оснащении СМП проведение резких реформ может привести к снижению качества ока­зания СМП населению области.

      Некоторые субъекты рассматри­вают модель 4 - объединение СМП на уровне субъекта (области, края]. Считаем, что в Свердловской об­ласти на данном этапе такой ва­риант невозможен. Управлять в ре­жиме реального времени объедине­нием, в которое войдут 68 подстан­ций и около 100 филиалов СМП, при современном состоянии информа­ционных сетей на территории на­шей области нереально.

      Предложения по совершенство­ванию организационно-методической работы ТЦМК по реорганизации СМП области:

1.  Разработать Положение о стан­ции СМП при ММЦ.

2.  Разработать Положение о подс­танции СМП на базе бывшего отде­ления СМП.

3.  Решить вопрос о преобразова­нии небольших отделений СМП при областных врачебных пунктах и ам­булаториях в пункты неотложной помощи.

4.  Разработать Положение о пунк­те неотложной помощи.

5. Рассчитать, какие дополнитель­ные силы и средства необходимы для организации объединенных стан­ций СМП при ММЦ.

6. Разработать алгоритм взаимо­действия станций СМП с ММЦ и пунк­тами неотложной помощи.

7.  Разработать план мероприятий по развитию отдаленных отделе­ний СМП, не вошедших на первом этапе в объединенные станции СМП при ММЦ.

     Выводы

1. Независимо от того, будут или не будут проводиться реформы, СМП нуждается в мощной финан­совой и материально-технической поддержке на всех уровнях испол­нительной власти. Учитывая предс­тоящий переход на финансирование из системы ОМС, без разработки региональной и, желательно, феде­ральной целевой программы трудно рассчитывать на успех.

2.  Необходимо на новом уровне ре­шать вопрос обеспечения СМП кад­рами, в первую очередь - врачеб­ными. Считаем целесообразным пред­ложить депутатам Государственной думы принять закон о распределении выпускников медицинских вузов, ко­торый бы предусматривал обяза­тельную трехлетнюю работу в уч­реждениях СМП врачей, обучав­шихся по бюджету. Необходимо уси­лить материальное и моральное сти­мулирование труда работников СМП с учетом риска и специфики их ра­боты, поставить вопрос о

повышении в 2-3 раза за счет бюджета субсидий врачам и фельдшерам СМП, утвер­дить

знак отличия для сотрудников СМП, который бы приравнивался к го­сударственным наградам.

3. Считаем, что в условиях Сверд­ловской области оптимальным яв­ляется пошаговый, постепенный путь реформирования (модель 3 «Созда­ние станций СМП при ММЦ с подс­танциями в радиусе 50-60 км и реа­нимационной бригадой на автомобиле класса «С»), Остальные отделения СМП до внедрения устойчивой связи, системы АДИС и сопряжения ее с на­вигационной системой должны оста­ваться в составе прежних медицинс­ких организаций.